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刑事自诉状
办公室2013-04-17 08:53:43
 
刑事自诉状
  
      自诉人:(身份基本情况)
  被告人:(身份基本情况)
  案由:(列明案件罪名)
  诉讼请求:
  请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。
  事实与理由:
  ······(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据)
证据来源:
 
  此致
        人民法院
 
附:本诉状副本    份
自诉人:
年 月 日
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